SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1)	
z wykonania zadania publicznego	
.............................................................	
(nazwa zadania)	
w okresie od ............ do ..............,	
określonego w umowie nr .................,	
zawartej w dniu .................................................................., pomiędzy	
...................................................................	a .......................................................................	
(nazwa organu zlecającego)	(nazwa organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/
jednostki organizacyjnej*)	
Data złożenia sprawozdania: ................................	
Część I. Sprawozdanie merytoryczne	
1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie
- dlaczego?	

2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców2)	

3. Liczbowe określenie skali działań, zrealizowanych w ramach zadania (należy użyć tych
samych miar, które były zapisane w ofercie realizacji zadania, w części II pkt 5).	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Całość zadania 
(zgodnie z umową) 	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)*	Bieżący okres sprawozdawczy - w przypadku sprawozdania końcowego - za okres realizacji zadania	
		koszt całkowity	z tego z dotacji	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	koszt całkowity	z tego z dotacji	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	koszt całkowity	z tego z dotacji	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	
											
Ogółem											

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	Całość zadania (zgodnie z umową)	Poprzednie okresy sprawozdawcze
(narastająco)*	Bieżący okres
sprawozdawczy - w przypadku sprawozdania końcowego - za okres realizacji zadania	
	zł	%	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji							
Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów* 							
(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania
...................................... zł)							
Ogółem:		100%		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Zestawienie faktur (rachunków)3)

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer
pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota (zł)	Z tego ze środków pochodzących
z dotacji (zł) 	

Część III. Dodatkowe informacje
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki:4)
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................

Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach
umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo
zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.),
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie
poniesione.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
Poświadczenie złożenia sprawozdania

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

______
* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na
adres organu zlecającego.
1) Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
2) Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym
w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich
planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich
realizacji, zarówno w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
3) Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub
w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jej wysta-
wienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj to-
waru lub zakupionej usługi. Każda z faktur (rachunków) powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią orga-
nizacji*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej* oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający
informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych
towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę
odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji.
W przypadku wspierania zadań publicznych Zleceniodawca może żądać faktur (rachunków) dokumentujących
pokrycie kosztów ze środków Zleceniobiorcy. W związku z tym Zleceniodawca może rozszerzyć tabelę "Ze-
stawienie faktur (rachunków)" - punkt II.3 - poprzez dodanie kolumny "z tego finansowanych ze środków
własnych".
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi
przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych.
4) Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktycz-
ne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, ra-
porty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie
umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).